Суббота, 18.08.2018, 01:52
Приветствую Вас Гость | Регистрация | Вход

 Был здоров

Каталог статей

Главная » Статьи » Медицина » Пульмоногия

Внебольничные пневмонии: вопросы диагностики и лечения

Внебольничные пневмонии (ВБП) остаются актуальнейшей проблемой современной медицины. 

Это обусловлено:

  • высокой заболеваемостью;
  • неуклонным ростом устойчивости микробов к антибактериальным препаратам;
  • ростом тяжелых форм заболевания, которые протекают с серьезными осложнениями;
  • увеличением смертности: показатель смертности варьирует от 1-5% для амбулаторных больных с ВБП до свыше 25% госпитализированных.

С клинической точки зрения целесообразно будет выделить две категории больных с ВБП:

  1. Нетяжелая ВБП у лиц моложе 60 лет.
  2. Нетяжелая ВБП у лиц старше 60 лет и/или на фоне сопутствующих заболеваний внутренних органов (хронический бронхит, сахарный диабет, сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, хронический алкоголизм)

​С целью изучения особенностей клинического течения и лечения ВБП было организованно исследование, в которое вошли 226 больных, средний возраст составил 45,6 лет.

​На данном этапе микробиологическая диагностика недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор препарата. Почему?

  • Положительный ответ в 56% случаев при использовании современных методов диагностики;
  • отсутствие мокроты в большинстве случаев;
  • контаминация (загрязнение) микрофлорой ротовой полости;
  • предшествующий прием антибиотиков;
  • отсутствие питательных сред для атипичных возбудителей, что позволяет выделить и идентифицировать только "традиционные" патогены.

На чем базируется этиологический диагноз:

  1. Эпидемиологические данные: сезонность, групповая заболеваемость лиц молодого возраста, что особенно характерно для микоплазменной пневмонии, локальные сведения об эпидобстановке.
  2. Клинико-рентгенологические данные.
  3. Серологический: определение титра антител с микоплазменным антигеном.
  4. Накопленный клинический опыт. 

Анализируя клиническую картину пациентов с ВБП было выделено три группы пациентов:

1 группа - пневмонии, вызванные бактериальным возбудителем (преимущественно пневмококком), - у 74 больных (32,7%).Особенностью клинического течения явилось острое начало, лихорадка до 38-39 градусов, ознобы, кашель (у всех больных) с отхождением слизисто-гнойной мокроты, изредка-кровохарканье. Демонстративными оказались аускультативные данные: изменения дыхания (жесткое либо ослабленное, разнокалиберные влажные хрипы над пораженным участком).

2 группа - пневмонии, вызванные небактериальными возбудителями (преимущественно микоплазмой) у 55 больных (24%). Чаще всего выявлено острое начало, в меньшей степени постепенное - фарингит, трахеобронхит.

Опорным клиническим симптомом у всех больных оказался длительный, изнуряющий, малопродуктивный кашель,  иногда с отхождением скудной слизистой мокроты.

Аускультативные данные чаще всего скудные: умеренно ослабленное везикулярное дыхание и минимальное количество влажных хрипов, а также выслушивались сухие хрипы. Наиболее информативными оказались перкуторные данные, часто при отсутствии аускультативных.

При рентгенологическом исследовании исследовании: редко - неоднородная инфильтрация,преимущественно в нижних долях легких. Чаще всего - усиление легочного рисунка (интерстициальный характер воспаления).

При лабораторном исследовании: число лейкоцитов и лейкоцитарная формула оказались преимущественно без изменений. В основном у этих больных выявлено значительное ускорение СОЭ до 50-70 мм/час. Наиболее информативным методом оказался серологический. Была использована реакция непрямой иммунофлюоресценции для профилактики сероконверсии титра специфических антител (по классу IgM и IgQ). Диагноз был подтвержден при однократном выявлении титров антител к микоплазме (не менее 1:200). Увеличение титра по классу IgM наблюдалось у больных при остром течении - у 24 больных, а по классу IgQ - при постепенном начале и длительном (затяжном) течении - у 11 больных. 

3 группа - 26 больных (11,5%). Эта группа выделена только в последнее время. Поначалу течение пневмонии оказалось атипичным, т.е.с характерными клиническими, лабораторными и рентгенологическими данными 2-й группы больных. Однако, спустя 5-7 дней, у пациентов этой группы появились симптомы бактериального воспаления: на фоне сохраняющейся лихорадки появилась слизисто-гнойная мокрота, и ,что особенно характерно, над пораженным участком воспаления отчетливыми становились физикальные данные (как перкуторные, так и аускультативные). Пр исследовании крови выявились симптомы воспаления: лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, рентгенологически определялась инфильтрация.

Появление этой группы больных связано с возникновением резистентности атипичных возбудителей к макролидам.

Лечение:

1 группа больных: препаратами выбора являются аминопенициллины - амоксициллин, аугментин, цефалоспорины, преимущественно 3 поколения - клафоран, цефураксим натрия.

2 группа больных: макролиды - высока внутриклеточная концентрация+бактерицидное действие - рокситромицин (рулид), спирамицин (ровамицин), азитромицин (сумамед).

3 группа больных. Поскольку поначалу пневмония протекала как атипическая, вполне оправданным является назначение макролидов. Однако появление бактериемии на фоне приема макролидов требует изменения тактики антибактериальной терапии. Так как макролиды действуют внутриклеточно, целесообразна комбинация из с антибиотиками внеклеточного действия, т.е. препаратами для лечения больных 1-й группы.

В настоящее время получены антибиотики, которые перекрывают спектр возбудителей бактериального и атипичного воспаления - респираторные фротхинолоны. ранее зарегистрированные в России фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин) характеризуются незначительной активностью в отношении пневмококков, тем более - атипичных возбудителей. В России на данном этапе используются преимущественно два препарата - моксифлоксацин (авелокс); левофлоксацин (таваник). Обладая широким спектром действия, низкой токсичностью, благоприятными фармакологическими свойствами, они находят широкое применение при лечении ВБП. Самое главное, что эти препараты эффективны в отношении бактерий резистентных к В-лактамным и макролидным антибиотикам. Из группы больных 11 человек пролечено авелоксом, а 13-таваником. Продолжительность лечения составила от 7 до 10 дней. Отмечены быстрый регресс клинических и рентгенологических данных. Каких-либо побочных эффектов не выявлено. Более того, таваник существует и для внутривенного введения, что позволяет его использовать для ступенчатой терапии пневмонии.

Таким образом, можно сделать следующие выводы:

  • Пневмококк и микоплазма пневмонии являются наиболее актуальными возбудителями внебольничной пневмонии.
  • В последнее время выделена группа больных с клиническими, лабораторными и рентгенологическими симптомами бактериального и атипичного воспаления.
  • Антибиотика выбора для лечения больных с ВБП являются аминопенициллины, макролиды, респираторные фторхинолоны.

 

 

 

Категория: Пульмоногия | Добавил: NMukhina (02.04.2015)
Просмотров: 411 | Теги: внебольничная, макролиды, течение, фторхинолоны, пенициллин, микоплазма, пневмония, антибиотики, Клиническое, пневмококк | Рейтинг: 5.0/1
Всего комментариев: 0
avatar
RSS

Категории раздела

Справочная информация [2]
Косметология [1]
Венерология [2]
Гастроэнтерология [5]
Гематология [1]
Дерматология [5]
Диетология [2]
Кардиология [2]
Наркология [1]
Неврология [12]
Онкология [2]
Ортопедия [3]
Отоларингология [1]
Офтальмология [0]
Проктология [2]
Психиатрия [4]
Пульмоногия [3]
Сексология [0]
Стоматология [0]
Токсикология [2]
Урология [2]
Флебология [2]
Эндокринология [5]
Косметология [0]
Иммунология [4]
Здоровый быт [4]
Диагностика [2]

Вход на сайт

Поиск

Наш опрос

Оцените мой сайт
Всего ответов: 15

Друзья сайта

  • Создать сайт
  • Официальный блог
  • Сообщество uCoz
  • FAQ по системе
  • Инструкции для uCoz
  • Все проекты компании
  • Статистика


    Онлайн всего: 1
    Гостей: 1
    Пользователей: 0